การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคอัมพฤกษ์อัมพาตจากอุบัติการณ์หลอดเลือดสมอง โดยอาศัยสูตรคำนวณและตารางเทียบค่าจากผลงานวิจัยโครงการ Framingham Heart Study ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย จนมีผู้นำไปใช้งานจริงและจัดทำเป็นซอฟท์แวร์บริการบนอินเตอร์เน็ตมากมาย หนึ่งในเครื่องมือที่ใช้งานง่ายบนอินเตอร์เน็ตคือเครื่องมือประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจจาก NCEP คือ http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof  ซึ่งใช้ประเมินค่าความเสี่ยงของบุคคลเป็นครั้งๆ โดยไม่มีการเก็บประวัติการประเมินและไม่มีคำแนะนำใดๆทั้งสิ้น ส่วนเครื่องมือที่ซับซ้อนขึ้นได้แก่ เครื่องมือประเมินความเสี่ยง Risk Assessment Tool จาก American Heart Association (AHA) สามารถเรียกใช้โดยเปิดโปรแกรม Flash ที่ปุ่ม Learn your risk ในหน้าเว็บ http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003499  เครื่องมือนี้แสดงผลการประเมินที่ให้สีสันเป็นเฉดสีเช่นเดียวกับที่ออกแบบไว้ในซอฟท์แวร์ ccRisk 1.0 นี้ พร้อมทั้งมีรายงานให้คำแนะนำการลดความเสี่ยงจากปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ และมีข้อเสนอแนะในการวางแผนปฏิบัติการ (action plan) เพื่อลดความเสี่ยงเหล่านั้นด้วย อย่างไรก็ตาม เครื่องมือนี้ก็ยังขาดการเก็บประวัติการประเมินเช่นกัน

          ccRisk 1.0 ออกแบบมาเพื่อให้สามารถใช้งานง่ายโดยมีเครื่องมือประเมินความเสี่ยงทั้งหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองเบ็ดเสร็จอยู่ในตัว โดยอิงตามผลการศึกษาและการนำมาใช้งานล่าสุดของ Framingham Heart Study  การรายงานผลการประเมินตั้งใจให้แสดงผลในรูปแบบที่เข้าใจง่าย โดยแสดงเฉดสีระบุระดับของความเสี่ยง และมีการเก็บประวัติการประเมินสำหรับเทียบเคียงกันด้วย เหมาะสำหรับการประเมินความเสี่ยงทั้งที่เป็นกลุ่ม เป็นครั้งๆ และเป็นเฉพาะบุคคล ที่สำคัญคือออกรายงานและคำแนะนำที่เป็นภาษาไทย ซึ่งง่ายแก่การที่ผู้ป่วยจะนำไปศึกษาและปฏิบัติตามคำแนะนำที่ให้ไว้

          คำแนะนำในการปฏิบัติตนเพื่อลดความเสี่ยงเป็นส่วนที่แก้ไขเพิ่มเติมได้ ทั้งนี้เพื่อให้สามารถเพิ่มเติมข้อมูลความรู้ที่ทันสมัยแก่ผู้ป่วยได้ จึงขึ้นอยู่กับการทำข้อมูลคำแนะนำให้ทันสมัยอยู่เสมอ อย่างไรก็ตาม การออกแบบเวอร์ชั่นถัดไปของ ccRisk จะมีความสามารถในการปรับปรุงข้อมูลผ่านทางอินเตอร์เน็ตจากเว็บไซท์ของผู้วิจัยโดยเฉพาะด้วย

อย่างไรก็ตาม การใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงนี้ ผู้ใช้ต้องมีความเข้าใจถึงเบื้องหลังข้อสรุปและที่มาของสูตรคำนวณ ทั้งนี้เพื่อให้ทราบถึงข้อจำกัดในการใช้เครื่องมือเหล่านี้  และยังต้องสนใจเลือกใช้เครื่องมือที่อิงตามข้อมูลหลักฐานการแพทย์เชิงประจักษ์ที่ทันต่อเหตุการณ์อยู่เสมออีกด้วย โดยผู้ใช้ควรระลึกอยู่เสมอว่า ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่รับทราบในภายหลังอาจมีมากขึ้นและชัดเจนขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเป็นที่มาของการปรับเปลี่ยนสูตรคำนวณ และให้ผลการประเมินที่แม่นยำมากขึ้น ดังนั้น การใช้เครื่องมือเหล่านี้ มีจุดมุ่งหมายในการประเมินสุขภาพในเรื่องความเสี่ยงการเกิดโรคอย่างง่ายๆ โดยใช้เพื่อเตือนให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความเสี่ยงในการเกิดโรคที่คร่าชีวิตประชากรโลกในอันดับต้นๆ  ผู้ป่วยจะถูกกระตุ้นให้ดูแลตนเองทั้งเรื่องโภชนาการ การงดสูบบุหรี่และการออกกำลังกายที่เหมาะสม และเข้ารับการรักษาทางการแพทย์แต่เนิ่นๆ  เครื่องมือนี้โดยรวมมิได้ทดแทนค่าการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันแต่อย่างใด

          สำหรับการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น มีการศึกษาเพิ่มเติมในเรื่องของเชื้อชาติ  พบว่าการประเมินความเสี่ยงตามสูตรของ Framingham นี้ใช้ได้ดีกับชาวอเมริกันทั้งผิวขาวและผิวดำ ส่วนชนชาติอื่น เช่น ชาวญี่ปุ่นในอเมริกา และชาวเสปน ใช้ได้ดีเมื่อมีการปรับแต่งค่า (recalibrate) ของ ความต่างในความชุกของปัจจัยเสี่ยงและอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในเชื้อชาตินั้นๆ ⁽¹⁰⁾    การศึกษาล่าสุดในสหราชอาณาจักรอังกฤษ ⁽¹¹⁾  ติดตามผู้ป่วยตลอดระยะเวลา 12 ปี  (1995-2007) พบว่าการประเมินด้วยเครื่องมือใหม่ QRisk ใช้ได้แม่นยำกว่าเมื่อเทียบกับสูตรของ Framingham  โดยพบว่า สูตร Framingham ประเมินสูงกว่าความเป็นจริงกว่าร้อยละ 30   สำหรับการศึกษาในประชากรของเอเชีย ⁽¹²⁾   อาศัยข้อมูลการติดตามประชากรในเอเชีย (Asian cohorts) เทียบกับข้อมูลประชากร Framingham (Framingham cohorts) พบว่า การนำสูตร Framingham มาใช้ได้ผลดีต่อเมื่อมีการปรับแต่งค่าตามการศึกษาข้อมูลการเกิดโรคสำหรับกลุ่มประชากรเอเชียโดยเฉพาะ  สำหรับในประเทศไทยมีข้อมูลการศึกษาติดตามการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิตแห่งประเทศไทย (EGAT)ในช่วงปี ค.ศ. 1985-1997 ⁽¹³⁾ ข้อมูลนี้ถูกนำไปทดลองใช้ในการคำนวณความเสี่ยงตามที่ปรับแต่งมาจากสูตร Framingham ⁽¹²⁾   แต่ยังไม่มีการใช้อย่างแพร่หลาย

          สำหรับการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองนั้น คนผิวดำมีอัตราเสี่ยงมากกว่าผิวขาวถึงกว่าร้อยละ 30  และพบว่าอัตราการเกิดโรคเพิ่มขึ้น 2 เท่าทุกๆ 10 ปีหลังจากอายุ 55 ปีไปแล้ว การประเมินความเสี่ยงตามสูตรของ Framingham ได้ปรับปรุงให้ใช้ข้อมูลการรักษาความดันโลหิตสูง และยังมีการปรับปรุงเพื่อประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคและการตายจากโรคหลอดเลือดสมองภายหลังมีอาการโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial Fibrillation)  ⁽¹⁴⁾  การศึกษาเปรียบเทียบผลการประเมินในเชื้อชาติอื่นๆ ยังไม่มากเพียงพอที่จะหาข้อสรุปได้ ⁽⁹⁾   แต่พบว่า โรคซึมเศร้า (depression) อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมอีกประการหนึ่งในการประเมิน โดยเฉพาะเมื่อใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว ⁽¹⁵⁾

          อย่างไรก็ตาม นอกเหนือจากการศึกษาการใช้สูตรคำนวณจาก Framingham Heart Study ว่าเหมาะสมกับเชื้อชาติต่างๆ หรือไม่ ในช่วงระยะเวลา 10 ปีถัดมาในปัจจุบันหลังจากการประกาศใช้การศึกษา 40 ปีของ Framingham Heart Study ได้มีผู้ติดตามการเกิดโรคที่เป็นจริงเทียบกับผลการประเมินที่ผ่านมาอยู่จำนวนหนึ่ง  มีผู้ทำการทบทวนวรรณกรรม (systematic review) ในเรื่องนี้ สรุปว่า การใช้ Framingham Heart Study ในการประเมินความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น มักประเมินสูงเกินจริงในผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำ  และประเมินต่ำเกินจริงในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ⁽¹⁶⁾   ในการทบทวนวรรณกรรมเดียวกันนี้ยังระบุว่า ผลการติดตามการเปลี่ยนแปลงในอุบัติการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจที่เกิดกับผู้ได้รับการประเมินความเสี่ยงนี้ ไม่พบหลักฐานหนักแน่นที่ยืนยันได้ว่า การประเมินความเสี่ยงนี้ช่วยให้ผลลัพธ์ทางสุขภาพดีขึ้นจริง  อย่างไรก็ตาม มีผู้คัดค้านการทบทวนวรรณกรรมชิ้นนี้โดยให้เหตุผลว่า การรวบรวมวรรณกรรมหลายชิ้นไม่เข้ากับเงื่อนไขสูตรคำนวณของ Framingham ที่ปรับปรุงใหม่แล้ว เช่น การยกเลิกโรคเบาหวานในการเป็นปัจจัยเสี่ยงเพื่อการคำนวณ แต่ให้ถือโรคเบาหวานเป็นความเสี่ยงสูงไปเลย เป็นต้น และถึงแม้การศึกษาแบบ RCT 4 ชิ้นในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีข้อสรุปว่าผิดหวังในประสิทธิภาพการใช้เครื่องประเมินนี้  แต่ประสิทธิผลในการใช้เป็นเครื่องช่วยสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิกเป็นสิ่งที่ไม่อาจปฏิเสธได้ ⁽¹⁷⁾ 

References

9. Larry BG, Robert Adams, Mark JA, Lawrence JA, Lawrence MB, Cheryl DB, et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke. Circulation. 2006;113:e873-e923.

10. D'Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001 Jul 11;286(2):180-7.

11. J. Hippisley-Cox, C. Coupland, Y. Vinogradova, J. Robson, M. May, and P. Brindle. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ, July 21, 2007; 335(7611): 136 - 136.

12. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Cardiovascular risk prediction tools for populations in Asia. J Epidemiol Community Health 2007;61:115-21.

13. Sritara P, Cheepudomwit S, Chapman N, Woodward M, Kositchaiwat C, Tunlayadechanont S, et al; Electricity Generating Authority of Thailand. Twelve-year changes in vascular risk factors and their associations with mortality in a cohort of 3499 Thais: the Electricity Generating Authority of Thailand Study. Int J Epidemiol. 2003 Jun;32(3):468-9.

14. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D’Agostino RB, Larson MG, Kannel WB, Benjamin EJ. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. JAMA. 2003; 290: 1049–1056.

15. Salaycik KJ, Kelly-Hayes M, Beiser A, Nguyen A-H, Brady SM, Kase CS, Wolf PA. (2007). Depressive Symptoms and Risk of Stroke: The Framingham Study, Stroke, 38:16-21

16. Brindle P, Beswick A, Fahey T, et al. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart 2006;92:1752–9.

17. Heart on line and education in heart. Electronic Letters to Brindle et al. Available at: http://heart.bmj.com/cgi/eletters/92/12/1752. Accessed 28 Oct. 2007.